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Jan

血液透析、血液灌流的原理適應征及禁忌症

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血液透析、血液灌流的原理適應征及禁忌症
                -----------袁勇
     腎髒的解剖:大小12*6*3CM,結構:每一個腎包括100萬個腎單位、腎單位-------1、腎小球(毛細血管從-----血管內皮、基膜層、外層),球囊。2、腎小管,分爲近曲小管、髓袢、遠曲小管。
     腎髒功能:1、排泄功能      2、調節體液平衡     3、調節電解質平衡   4、調節酸堿平衡    5、分泌生物活性物質。
一、血液透析的概況
     1、血液透析做爲常規治療急性和慢性腎功能衰竭,只是近半個世紀的曆史,這種臨床技術的出現在醫療衛生事業上具有劃時代的意義,它拯救了千百萬人的生命。血液透析是各種髒器替代治療中發展最早、最快,目前最成熟、應用最普片的治療方法。王質剛認爲主要原因:1、人體的各種器官中,目前只有腎髒可以根據其主要生理功能在體外長期替代;
      2、各種原因的急性腎功能和終末期腎病發生率日趨增高,中國的發生率95---100人/1百萬,並以10%的速度遞增。3、血液透析是目前治療急慢性腎功能衰竭的可靠方法。4、腎移植治療的發展促進血液透析的發展。5、血液淨化不僅僅局限于腎病。特別是近幾年在國外及我國的大型醫院開展的連續性血液進化技術,CRRT(連續性腎髒替代治療)在臨床上常見的危重症的急救,如:全身炎症反應綜合征、急性呼吸窘迫、MODS、乳酸酸中毒、急性壞死性胰腺炎、慢性心力衰竭、肝性腦病、急性腫瘤溶解綜合征等方面的治療。
二、 血液透析的原理:定義:溶液通過半透膜于另一種溶液進行溶質交換的過程。
     1)、彌散(布朗運動)于彌散速度、濃度梯度、膜的面積、和溶質的彌散阻力有關。
     2)溶質的超慮-----體液在壓力的作用下通過半透摸的運轉過程、也叫對流,由透析膜兩側的靜水壓(血泵、透析器對血流的阻力及病人的靜脈壓形成的正壓)和滲透壓(血液的膠體滲透壓+晶體滲透壓的負壓+透析液側的晶體壓之和)。 通過以上兩種原理來完成腎髒的替代功能,清除體內的有毒的小分子物質(分子量小于350D)物質(肌肝、尿素氮、尿酸、胍類)等物質。通過與透析液中電解質交換,逐漸糾正患者的電解質紊亂,及酸堿平衡。達到治療作用。
三、 血液透析的病症:
      常規血液透析是臨床應用最多、主要針對以下病症:
      1、慢性腎衰竭、尿毒症(也叫終末期腎病)
      2、急性腎衰竭、 尿毒症
      3、藥物逾量、毒物中毒。
      4、嚴重水潴留(腎病綜合征、慢性心功能不全、肝硬化、以及腹水回輸等)
      5、電解質紊亂:高血鉀、鈣、鈉以及低血鈉、低血鈣
      6、肝昏迷、高膽紅素血症、高尿酸血症、精神分裂症、格林巴利、牛皮癬。
四、 血液透析的指征:
      1、慢性腎衰竭:
       1)內生肌酐清除率小于10ml/分:血肌酐達到或大于700微mol/l(與血肌酐濃度=[(140--歲數)×體重kg]÷[72×血肌酐(mg/dl)])、女性需×0.85,血尿素氮大于或達到20mmol/l;出現嚴重的代謝性酸中毒,CO2結合力〈13mmol/L:高度水腫,或伴有肺水腫;水鈉潴留性高血壓;心包炎;明顯貧血,紅細胞壓積〈15%,均應該透析治療。
       2)可逆性慢性腎功能衰竭,透析有幫助于緩解急性期。
       3)腎移植前准備及移植失敗
五、急性腎衰竭、尿毒症:急性腎功能衰竭可由多種病因引起,近些年來由于藥物、特別是抗生素所致者增加。急性腎功能衰竭透析指征的基本內容:
 少尿或無尿達2天或2天以上,伴有以下任何一種或多種情況,應該透析:
       1)、血清鉀≥6.5mmol/L
       2)、二氧化碳結合力≤13mmol/L
       3)嚴重體液潴留、腦水腫
       4)肺水腫
       5)血清肌酐≥700 mmol/L
       6)血尿素氮≥20 mmol/L
       7)高血容量綜合征表現(體液潴留、以收縮壓升高爲主的高血壓、眼球、睑結膜嚴重水腫,胸、腹腔積液)
       8)精神異常(尿毒症性精神病:叫罵、狂躁、木呆)
       9)體液過多導致的心力衰竭
六、 血液透析的禁忌證
隨著血液透析的技術的提高,嚴格的講沒有絕對的禁忌證。
  1、相對禁忌證
        1)、老年高齡患者,不合作的嬰幼兒
        2)、由心肌病導致的肺水腫或心衰
        3)、胃腸道嚴重的活動性出血
        4)、晚期腫瘤等系統性疾病導致的全身衰竭
        5)、嚴重感染伴休克
        6)、非容量依賴性高血壓、收縮壓≥200mmHg
2、嚴格禁忌證
       1)、顱內出血和顱內高壓
       2)、升壓藥不能糾正的嚴重休克
       3)、嚴重的心肌病變並伴有難治性心衰
 近年來由于血液淨化的方法增多,醫護技術水平的提高,絕對不能接受透析治療的患者已不多,如嚴重的出血可以以無肝素透析,心肌病變的心衰可以用血液濾過,嚴重的非容量依賴性高血壓可以先行降壓治療,然後在持續降壓的同時進行血液透析或血液濾過。伴有心衰、呼衰、休克和腎衰的多器官功能衰竭可用CRRT。
血液灌流的原理及適應證                      前言
血液灌流是臨床上常用的血液淨化方法之一,是通過穿刺等方法將患者的血液從體內引出進行體外循環,利用體外循環灌流器中的吸附劑的吸附作用清除外源和內源性毒物、藥物以及代謝産物,從而達到血液淨化的目的。血液灌流是目前臨床上一種非常有效的淨化治療手段,尤其在藥物及毒物中毒方面,是臨床搶救危重中毒患者行之有效方法。近年來隨著吸附劑的不斷進步,血液灌流在多方面都得到應用。
血液灌流的臨床應用
1、 性藥物及毒物中毒:
指征如下:
      1)各種藥物血藥濃度已達到或超過致死量者;
      2)藥物或毒物有繼續吸收的可能;
      3)嚴重中毒導致呼吸衰竭、心力衰竭、低血壓、低體溫、盡管積極搶救,
      4) 病情仍繼續惡化;
      5)中度以上的腦功能不
      6) 全伴有肺炎或已有嚴重的慢性肺部疾病;
      7)伴有嚴重的肝髒、腎功能不
      8) 全導致藥物排泄能力下降者;
      9)能夠産生代謝障礙和/或延遲效應的毒物中毒(甲醇、乙二醇和百草枯)
下列情況不宜應用血液灌流治療:
      1)作用迅速的藥物如氯化物
      2)藥物代謝率超過血液灌流清除率
      3)能被血液透析清楚,且同時産生酸中毒的藥物、如水揚酸、非那西丁、咖啡因;
      4)沒有嚴重的毒性藥物
 2、尿毒症:吸附劑能吸附肌酐、尿酸、酚、中分子物質(300—5000D)、和其他一些物質,但不能清除尿素氮、水及電解質,因而不單獨用于治療尿毒症,常與血液透析合用。
 3、肝性腦病及爆發性肝功能衰竭:肝性腦病的發病機制未完全闡明,10、 通常認爲肝性腦病的出現與血氨增高、假性神經傳導遞質、芳香氨基酸增高和芳香氨基酸的比例失調等因素有關。經治療65%的3度肝性腦病患者的意識均能恢複,目前主要認爲是血液灌流清除了某些導致肝昏迷的藥物。
 4、感染性疾病:特別是革蘭染色陰性杆菌的敗血症。
 5、腫瘤化療中的應用。
 6、精神分裂症、鋁過多、銀屑病、系統性紅斑狼瘡、高脂血症,甲狀腺危象等。
總之、血液淨化技術日漸成熟,已經涉及多系統、多領域疾病的治療,效果也得到廣大臨床工作者的認同。血液淨化已成爲一門多學科的邊緣學科。而我院的血液淨化剛剛起步,學習的時間短暫,許多技術雖然在理論上掌握,並沒有實際操作。但我相信在張總正確領導下,在各位同仁的支持下,在我們還是有信心把透析室發展起來。謝謝!